Миллер Е.А. (г. Ставрополь)

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНКУРАБЕЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ

УДК 159.922

English version:

Аннотация. В статье рассматриваются комплексные проблемы субъекта в паллиативной медицине; описаны разработки научно-теоретической методологической базы паллиативности в клинической и медицинской психологии, медицине и социальной деятельности.

Ключевые слова: инкурабельный больной, терминальная стадия, психологическая поддержка, паллиативная помощь.

Об авторе

Ссылка для цитирования

В настоящее время во многих странах мира, в том числе и в России, наблюдается стремительный рост числа людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, страдающих онкологическими заболеваниями, а также имеющих различные формы нозологиче­ских хронических прогрессирующих заболева­ний, находящихся в инкурабельных стадиях развития заболеваний.

К сожалению, сегодня в российском обществе незаслуженно выпадает из сферы научно-практи­ческих исследований проблема психологических особенностей неизлечимых больных, крайне мало обсуждаются на научных конференциях и семи­нарах вопросы стресса приближающейся смерти, адаптации к заболеванию, оптимизации качества жизни больных, стигматизации. Открытым оста­ется вопрос оказания психологической помощи людям, страдающим различными формами хро­нических заболеваний на инкурабельной стадии развития.

Кроме того, в более тщательном анализе нуж­даются духовный и психологический аспекты рассматриваемой проблемы. Значительное увели­чение количества терминальных больных вызыва­ет необходимость оказания не только адекватной психологической поддержки таким людям, но и делает актуальной организацию совместной рабо­ты врачей, психологов, психотерапевтов.

Инкурабельность происходит от латинского слова «incurabilis», что переводится как «неизлечимый». Этим термином обозначается такое состояние пациента, которое зависит от патологического процесса или общих нарушений в организме и полностью исключает возможность не только излечения, но и длительного поддержания жизни.

Инкурабельные больные имеют, как правило, терминальную стадию заболевания.

Терминальные состояния – процесс умирания организма, переход от жизни к смерти, представляют собой необратимые изменения в тканях головного мозга вследствие гипоксии и нарушения кислотно-щелочного баланса в организме. Функции организма при этом угасают не одновременно, а постепенно, что делает возможным их восстановление при своевременном вмешательстве.

К терминальным состояниям относятся в первую очередь термическая пауза, преагония, агония и клиническая смерть. 

Гнездилов А.В. определяет терминальные со­стояния как пограничные между жизнью и смер­тью, как умирание. Они являются последними фазами хронически протекающих заболеваний и занимают иногда довольно длительное время. Та­кие состояния могут быть определены как фазы хронических заболеваний человека, при которых развивается неумолимо прогрессирующее рас­стройство основных жизненных функций, неизбежно приводящее к нарастанию субъективно тягостных ощущений и страданий, а далее – к ги­бели больного [6].

Определенные жизненные ситуации, в кото­рых может оказаться человек, например, неожи­данное сообщение о неблагоприятном прогнозе болезни, неизлечимость прогрессирующего за­болевания, наличие других серьезных проблем, связанных с изменением здоровья, осознание бе­зысходности своего положения и скорой смерти, приводят к ситуации кризиса личности.

Тяжелая неизлечимая болезнь становится мощ­ным стрессогенным фактором не только для само­го больного, но и для его ближайшего окружения.

Внезапное известие для больного о тяжелой хронической или неизлечимой болезни в боль­шинстве случаев приводит к ситуации эмоцио­нального и умственного стресса. За короткий про­межуток времени кардинально меняется мировоз­зрение личности, происходит переоценка своей значимости. Нередко переосмысление представ­лений вызывает изменения в структуре личности.

Затяжное или неизлечимое заболевание ставит человека перед необходимостью задуматься о со­ответствии своих целей и смысла жизни и требует пересмотра жизненных установок, сужает поле зрения.

В стрессовом состоянии существенно из­меняется и психология человека. На поведение и реакцию больного оказывает влияние психи­ческая структура личности. Наблюдается исто­щение внутренней энергии, стойкая фиксация на своих ощущениях и состоянии, человек становит­ся хмурым, вид здоровых людей, веселье, могут вызывать раздражение и агрессию, что может провоцировать конфликты с ближайшим окруже­нием и врачами. В процессе появляется чувство беспомощности и страха перед неизвестностью, что неумолимо ведет к утрате надежды и веры в будущее. Кажущаяся необходимость что-то де­лать и невозможность выбрать что-либо разумное и реальное порождают тягостные переживания и душевную боль.

Результирующая всех этих воздействий про­является в утрате жизненного смысла, интереса к жизни, перспективы, а, следовательно, и стимулов к деятельности. Возникают феномены отчужде­ния и безнадежности. Появляется отрицательное эмоциональное отношение к жизни: от ощущения ее тягостности, мучительности до отвращения. Подобные состояния могут возникать как в ито­ге длительного ряда жизненных трудностей, так и под действием острых, одномоментных тяжелых психотравм [4].

Вышеуказанные изменения могут носить ам­бивалентный характер. Так, отрицательные эмо­ции, напряжение или депрессия, чувство бес­помощности и безнадежности могут усугубить течение болезни и привести к психологическому кризису, рассматриваемому «как внутреннее на­рушение эмоционального баланса, наступающее под влиянием угрозы (человеческой психике), создаваемой внешними обстоятельствами» [2, 661-662].

И наоборот, может придаваться жизни иной смысл: наполнение ее новым, более глубоким со­держанием, умением использовать всевозможные жизненные стратегии, способствующие восприя­тию сложившейся критической ситуации, помо­гающие человеку уменьшить степень психологи­ческой напряженности, и, как следствие, возмож­ность справиться со сложившейся критической ситуацией.

Дуброва В.П. и Егоров К.Н. считают, что существуют индивидуальные и типологические особенности больных, позволяющие распозна­вать особенности психологических реакций на за­болевание:

• синтонные пациенты отличаются эмо­циональной открытостью, жизнерадостностью, легко адаптируются к травмирующей ситуации;
• пациенты с циклотимным характером отличаются сменой настроения, легко впадают в депрессию;
• пациенты шизоидного типа демонстрируют эмо­циональную недостаточность, замкнутость;
• па­циенты возбудимого типа вступают в конфликты с врачом и близкими; пациенты с истероидными чертами демонстрируют желание быть в центре внимания;
• тревожно-мнительные пациенты лег­ко впадают в панику, склонны к истощению и де­прессии [5].

Не вызывает сомнения тот факт, что качество жизни – это принцип, позволяющий больному об­рести смысл жизни на всех этапах заболевания. Поэтому при оказании психологической помощи инкурабельным больным необходимым условием является повышение максимально возможного качества их жизни. Оптимизировать, улучшать качество жизни инкурабельного пациента можно в двух аспектах: улучшая его физические возмож­ности, ставить под контроль тягостные симптомы, сопровождающие болезнь; реалистически коррек­тируя ожидания – в соответствии с действитель­ными возможностями [3, 89].

Таким образом, психологическую поддержку инкурабельным больным необходимо оказывать, невзирая на предполагаемую небольшую продол­жительность жизни, и, каким бы тягостным забо­левание ни было, всегда необходимо найти любую возможность повысить качество жизни человека.

Реакции большинства больных при неизлечи­мых заболеваниях схожи, и их можно разделить на несколько этапов. Так, существуют различные варианты такого деления – например, схема, пред­ложенная Элизабет Кюблер-Росс, которая состоит из следующих пяти этапов психологических ре­акций больных:

• реакция отрицания (человек от­казывается поверить в наличие у него болезни);
• реакция протеста (когда первое потрясение про­ходит, возникает чувство протеста и возмущения);
• реакция торга (человек начинает выторговывать себе всевозможные поблажки, происходит резкое сужение его интересов);
• реакция депрессии (на этой стадии больным овладевает чувство печали и может появиться чувство вины);
• реакция приня­тия смерти (стадия прощания с жизнью) [1].

Гнездилов А.В., доктор медицинских наук, врач-психиатр, выделяет пять разновидностей ре­акций, которые в какой-то степени совпадают с ви­дами реакций по схеме, предложенной Э. Кюблер-Росс, а именно:

1. Фаза шока. Сознание больного наполняется картиной неотвратимой ги­бели, и психическую боль этой стадии трудно определить в словах. «Все обо­рвалось, сердце остановилось, я заледенел, информация ударила, как топор по голове и т. д.». Понятие взрыва равносильно понятию психологической смер­ти, от которой не всем суждено оправиться. Нередко сверхсильный стресс вы­зывает реактивный психоз со ступором, реже с возбуждением.
2. Фаза отрицания, вытеснения ситуации. В пережива­ниях больного ситуация кризиса остается, хотя и вытесняется в подсознание. Извечный ход спасительной мысли о врачебной ошибке, о возможности нахож­дения чудотворных лекарств или целителя дает передышку «простреленной» пси­хике, но в то же время в клинической картине начинают возникать проекции прошлого, эквиваленты кризисной ситуации, которая переживалась пациентом когда-либо раньше. И нарушения сна со страхом уснуть и не проснуться, и страх темноты и одиночества, и явления во сне «покойников», и воспоминания войны, ситуаций угрозы жизни, – все нередко пронизано одним – психологическим переживанием умирания. Содержание психотической симптоматики также полно ощущения опасности, которая звучит и в бреде преследования и колдовства, и в соответствующих галлюцинациях. Порой явно истероидный характер психоза может трактоваться как бегство от невыносимой ситуации.
3. Фаза агрессии. На данной фазе полученная информация признается и личность реагиру­ет поиском причины и виноватых. Не стоит забывать, что агрессия часто явля­ется реакцией, скрывающей в себе аффект страха. Тем не менее, результаты ее нередко могут быть крайне драматичными. Очень часто стадия агрессии характерна тем, что объектом агрессии выступают близкие люди, врачи, которые «проглядели диагноз». Протест против судьбы, негодование на обстоятельства, ненависть к тем, кто, возможно, явился причиной болезни, – все это выплескивается или каким-то образом должно быть выплеснуто наружу.
4. Фаза депрессии также должна быть пережита, чтобы дать больному но­вое качество жизни. Хотелось бы пояснить, что каждая душа имеет свою «ко­пилку боли» и, когда наносится свежая рана, заболевают и дают о себе знать все старые. Чувства обиды и вины, раскаяния и прощения перемешиваются в психике, складываясь в смешанный комплекс, который трудно изжить. Однако часто приговор выносит собственная совесть, которую редко удается зас­тавить молчать или переключить на иные толкования. Тем не менее, и в опла­кивании себя, и в составлении завещания, в которых находят место и надежда на прощение и попытка что-то исправить, депрессивная стадия себя изживает. В страданиях происходит искупление вины.
5. Стадия принятия. Это стадия примирения с судьбой. Это именно тот мо­мент качественной перестройки жизни, переоценки физических и материаль­ных истин ради истин духовных. Смысл бытия, даже неопределяемый слова­ми, начинает распускаться в умирающем и успокаивает его. Это как возна­граждение за проделанный «крестный» путь. Теперь человек не клянет свою судьбу, жестокость жизни. Теперь он принимает на себя ответственность за все обстоятельства болезни и своего существования.

Следует отметить, что все перечисленные стадии не располагаются в стро­гом порядке и могут менять очередность.

Анализ литературы по проблемы исследования позволил выделить следующие основные группы социально-психологических проблем:

• принятие неизбежности наступления смерти;
• контроль и коррекция негативных эмоциональных состояний;
• проблем взаимоотношений с родственниками (проблемы любви, долга, ответственности перед близкими и др.).

Часто терминальные больные являются носи­телями тяжелых переживаний, которые связаны с обидами из прошлого и от которых они не могут избавиться. Для того чтобы облегчить их психоло­гическое состояние и увеличить шансы на выздо­ровление, необходимо научить их освобождаться от переживаний из прошлого.

При работе с инкурабельными больными при­меняются следующие виды психотерапии: психотерапия средой, эстетотерапия и арттерапия, пси­хотерапия посредством колокольного звона, фито­терапия, сказкотерапия, куклотерапия – все это, в первую очередь, помогает людям лучше восприни­мать невербальный язык, им легче почувствовать контакт, необходимое тепло через образы.

Все вышеперечисленные виды психотерапии не являются исчерпывающими, и их применение заключается, как правило, в комплексе и в зависи­мости от некоторых особенностей больного.

Общие принципы психотерапии для различ­ных групп больных заключаются в следующем: в стадии отрицания важно не вмешиваться в его психические процессы, в стадии агрессии боль­ному следует дать возможность «выплеснуться», в депрессивной стадии необходимо сопереживать больному, в стадии принятия необходимо поддер­жать пациента [7].

Работа с инкурбельными больными по-особому ставит проблему качества жизни. Нередко понятия жизни и смерти совмещаются так, что одно опреде­ляет другое и их взаимозависимость приводит к тому, что качество жизни по­лучает оценку качеством смерти и наоборот.

Принципы паллиативной терапии по­нуждают рассматривать умирание и смерть с позиций жизни. В самом деле, комплексный подход к человеку предполагает всестороннее удовлетворение его нужд и, соответственно, забота о больном выстраивается в медицинском, психологическом, социальном и духовном аспектах.

Медицинский аспект создания качества жизни опирается, прежде всего, на обезболивание. Следует подчеркнуть, что боль – один из жизненных показа­телей, характеризующих состояние пациента; показатель, который должен от­мечаться и измеряться так же, как температура, пульс, дыхание, давление, пи­тание и стул. Нелишне напомнить, что наличие и оценку болевого синдрома в цивилизованном обществе делает всегда сам пациент. Вслед за обезболивани­ем идет уход, где чистота, покой, отсутствие проблем с едой и стулом создают предпосылки, насколько это возможно, для телесного комфорта.

Психологические проблемы, вероятно, самые трудные, поскольку затра­гивают не только внутренний мир пациента, но и взаимоотношения с окружа­ющими, уровень образованности, интересы, мировоззрение больного и его установки на решение своей судьбы. Участие в этих проблемах референтного лица, не обязательно психотерапевта, но, возможно, и просто близкого челове­ка дает более легкие пути для своего разрешения.

Социальная помощь в создании качества жизни ни у кого не вызывает со­мнений. Решение проблем семьи, быта, работы, финансовых вопросов, заве­щания – все это долг общества пациенту и обратная с ним взаимосвязь.

Потребность в духовной поддержке мы описываем последней, но значи­мость ее едва ли не первая среди всех перечисленных факторов. В самом деле, опыт показывает, что решение медицинских проблем во всей их полноте не дает еще качества жизни и так называемой легкой, спокойной смерти. Также психологическая и социальная реабилитации не могут считаться полноценны­ми без духовного аспекта помощи.

Совершенно очевидным является тот факт, что в связи с большим количеством людей, страдаю­щих неизлечимыми болезнями и нуждающихся в оказании психологической помощи, в процессе работы с ними крайне важно опираться на духов­ные и психологические аспекты этой проблемы.

Таким образом, сложившаяся ситуация дикту­ет необходимость совместной работы специали­стов различных профессий – медиков, психологов и специалистов по социальной работе.

Литература

1. Берковитц Н. Практика социальной работы в стационарах: биопсихосоциальные аспекты. // Гуманистический подход к охране здоровья. – М., 1998.
2. Бессонова О.Н., Басов Н.Ф., Басова М. Медико-социальные методы социальной работы // Основы социальной работы: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / Под ред. Н.Ф. Басова. – М.: Академия, 2005.
3. Боряк В.П., Власова Э.Д. Социально-медицинская работа с различными группами населения: Учебно-методическое пособие для студентов специальности «Социальная работа». – 1-е изд. – Пятигорск: ООО «РИА-КМВ», 2014. – С. 7-21.
4. Бялик М.А. Методологические подходы к оказанию паллиативной помощи детям, неизлечимо больным онко­логическими заболеваниями, и их семьям: автореф. дисс.... канд. биол. наук. – М., 2000.
5. Васильев С.В., Татульян С.Е. Медико-социальная работа с психическими больными пожилого возраста в старческом возрасте. // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного института психологии и социальной работы . – 2008. –№1. – С.81-84.
6. Гнездилов А.В. Психология и психотерапия по­терь. Пособие по паллиативной медицине. – СПб.: Речь, 2007. – 162 с.
7. Здоровая городская среда, здоровая жизнь и преодоление неравенства в здоровье: сб. материалов межд. науч.-практ. конф. – Ставрополь, 2013. – 256 с.

Об авторе

Миллер Евгений Адамович – аспирант 1-го года обучения направления подготовки 39.06.01 Социологические науки, профиль «Социальная структура, социальные институты и процессы» Северо-Кавказского федерального университета, г. Ставрополь

e-mail: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

Ссылка для цитирования

Миллер Е.А. Социально-психологические особенности инкурабельных больных [Электронный ресурс] // Прикладная психология и психоанализ: электрон. науч. журн. 2018. N 3. URL: http://ppip.idnk.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).