Смарышева В.А., Кузнецова В.Н. (г. Санкт-Петербург)
НАУЧНЫЕ РАЗРАБОТКИ И ИСТОРИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ОСТРОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА
УДК 159.922
Аннотация. Тема травматического стресса и психической травмы, в частности острого стрессового расстройства (ОСР) – довольно обширна. Проблема возникновения ОСР является достаточно актуальной так как для психологической практики крайне важным является прогноз и профилактика возникновения острого стрессового расстройства. ОСР как фактор риска посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) исследуется до сих пор, но при этом, достаточно мало информации о том, какие переменные предсказывают ОСР и другие острые патологические посттравматические реакции. В данной статье будет исследована история и научные разработки понятия ОСР, а также его сравнение с диагнозами острой реакции на стресс (ОРС) и ПТСР.
Ключевые слова: острое стрессовое расстройство (ОСР), посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), психическая травма.
Острое стрессовое расстройство (ОСР) было введено в таксономию Диагностического и статистического руководства DSM в 1994 г. для решения проблемы отсутствия специфического диагноза острых патологических реакций на травму и роли, которую диссоциативные явления играют как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Данный диагноз представлял собой своеобразный гибрид, который стремился заполнить два пробела: отсутствие диагноза острых патологических реакций на травму и рассмотрение роли диссоциативных явлений.
Взаимосвязь между диссоциацией и травмой обсуждалась многими клиническими исследователями – пионерами в данной области в конце XIX начале ХХ веков. Французский психолог, психиатр и невролог Пьер Мария Феликс Жане разработал модель дефицита, в которой травма может преобладать над ограниченными интегративными способностями человека, в то время как Зигмунд Фрейд рассматривал диссоциативные феномены как преднамеренные механизмы психологической защиты для смягчения внутренних и внешних угроз. Эти альтернативные, но не исключительные объяснения сохранили актуальность в данной области. С момента введения ОСР в диагностическую систему множество эмпирических и теоретических работ было сосредоточено на достоверности данного диагноза и на сопутствующем вопросе о том, могут ли острые диссоциативные и другие посттравматические реакции также предсказывать долгосрочную психопатологию [6].
Исторически так сложилось, что расстройства, которые непосредственно связанны со стрессом – относительно молоды в психиатрической классификации. В 1942 году в английском журнале The Lancet доктором Генри Уилсоном была изложена основная позиция по отношению к острому стрессу в связи со Второй мировой войной. Он описал свои исследования касательно лечения ста тридцати четырех пациентов в Лондоне в отделении неотложной помощи: «пациенты сказали, что их реакция была из-за страха, что этот страх был тем, что они испытывали вместе со всеми другими пациентами и работниками неотложной помощи, и, что важно, они возвращались к своей обычной работе и воздерживались от соблазна преувеличивать переживания, через которые они прошли» [5]. Таким образом, доктор Уилсон идентифицировал реакции от истерической параплегии до острого эмоционального нарушения и ступора.
Важно отметить тот факт, что в военной психиатрии острая реакция на стресс являлась переходящим этапом после стресса и описывала дистресс реакции, которые возникали в первые дни после травмирующего события и должны были пройти спустя несколько дней [9].
После изучения исследований и литературы по острым реакциям на травматическое событие, комитетом DSM-IV был предложен диагноз кратковременного реактивного диссоциативного расстройства (КРДР), который включал острую посттравматическую тревогу и диссоциативные реакции в течение месяца после травматического события. Данный диагноз ставился после тревожного или травмирующего события, которое мешает нормальной жизнедеятельности [8]. При этом, среди диагностических критериев было практически полное совпадение с ПТСР, например, эмоциональное оцепенение, психогенная амнезия, гипервентиляция и другие формы физического возбуждения.
КРДР не было описано как единственно возможное негативное последствие травмы, поскольку авторы понимали, что могут быть различные реакции, включая обострение предшествующей симптоматики, а также депрессию, тревогу и острые психотические реакции. Таким образом, предположение об одной острой посттравматической реакции не входило в первоначальный замысел КРДР, который был определен как новый диагноз диссоциативного расстройства. Однако, вместо этого, редакторы DSM-IV обсудили его в рабочей группе по тревожным расстройствам и, включая ряд изменений, он стал диагнозом острого стрессового расстройства. При этом обоснования для ОСР остались почти такими же, как и для КРДР, а именно: установление диагноза острых посттравматических реакций, не ожидая месяца после травматического события, так как это может привести к серьезным последствиям. А также обоснование доказательств того, что диссоциативная симптоматика является нормальной реакцией после травмы, предоставление более полного диагноза острых посттравматических реакций, чем неспецифическое расстройство адаптации. Была надежда, что новый диагноз привлечет больше клинических исследований и внимания к вопросу изучения острых диссоциативных и тревожных реакций на травму, тем самым приведет нозологию DSM в большее соответствие с диагностикой острой стрессовой реакции в МКБ-10 [4].
Окончательные диагностические критерии, принятые для ОСР, представляли собой совокупность критериев посттравматического стрессового расстройства и критериев, ранее предложенных для КРДР. Условия воздействия травмы и сильной эмоциональной реакции одинаковы для ОСР и ПТСР, как и симптомы повторного переживания, избегания и чрезмерного возбуждения. Однако, в то время как для ПТСР существует минимально необходимое количество симптомов для каждой из этих категорий, для ОСР необходимо повторное переживание, избегание и гипервозбуждение. Большую разницу в критериях симптомов для ОСР и ПТСР представляет три диссоциативных симптома для ОСР, которые не требуются для ПТСР. Критерий дистресса и/или дисфункции при ОСР более сложный, чем при ПТСР, включая нарушение способности выполнять необходимые задачи. Важно отметить, что временные параметры между ОСР и ПТСР перекрываются, так как в конце продолжительности периода ОСР (четыре недели) может быть поставлен диагноз ПТСР. И, наконец, дифференциальная диагностика обоих диагнозов схожа.
С момента представления ОСР были и положительные, и отрицательные отзывы. Британский психолог Крис Брэвин и его коллеги в 1999 году обнаружили: «явное подтверждение специфического комплекса симптомов острого стрессового расстройства, предложенного в DSM-IV…критерии трех или более диссоциативных симптомов и одного, и более симптомов избегания, указанные в DSM-IV обеспечивают реалистичный баланс специфичности положительной и отрицательной прогностической силы» [4, с.364] Психологи также сообщили, что можно использовать более простые диагностические критерии и отметили, что вероятна возможность двух независимых факторов, предсказывающее позднее ПТСР, один из которых соответствует критериям ОСР, а второй основан на повторном переживании или возбуждении. Были также различные критические исследования. Австралийский профессор психологии Ричард Брайант, директор клиники Травматического стресса, и американский психолог Джон Х. Харви (1997 г.) возражали против предложенного объективного и субъективного определения травмы, предлагая вместо этого поведенческие проявления дистресса, такие как отсутствие реакции, отмечая, что диссоциативная симптоматика при ОСР является произвольным временным параметром для установления (два дня) и несовершенная сопоставимость между критериями ОСР и ПТСР. Хотя многие из предложенных ими критических замечаний были оправданы, их позиция по поводу того, что «ОСР было включено без каких-либо подтверждающих данных» была неверна [3, с. 6], по-видимому они не учли две главы под редакцией Американской психиатрической ассоциации, в которой были рассмотрены предыдущие исследования и повторный анализ данных по острой реакции на травму и повторно описаны наряду с обоснованием нового диагноза.
Более жесткая критика обоснования ОСР и важности претравматической диссоциации как предиктора ПТСР была предложена американским психологом и медиатором Маршаллом Бертрамом Розенбергом и его коллегами в 1999 г. Они определили несоответствия в определениях критериев ОСР и ПТСР и призвали к большей интеграции двух выборок диагностических критериев. Однако сама их критика имела ряд проблем [7], в том числе игнорирование ими самими различных исследований, которые показывали, что диссоциация особенно важна во время ранней реакции на травму и их опора на ретроспективное исследование, не имевшее достоверных или надежных данных исследования ОСР [2], чтобы поддержать вывод о том, что ОСР не является предиктором ПТСР [7]. Клинические психологи Джонс Симеон и Орна Гуральник в 2000 году также выразили свое недовольство предложением Маршалла и соавторов (1999 г.), чтобы устранить диссоциацию как основной симптом ОСР и обратили внимание на то, что, хотя диссоциация может быть не единственным и даже, возможно, самым важным предиктором ПТСР, она предполагает его тяжесть и хроническое течение. Действительно, в проводимых исследованиях взаимосвязь между частотой или тяжестью диссоциации и тяжестью ПТСР варьировалась от умеренной до очень сильной в различных клинических и неклинических выборках. Кроме того, у пациентов с ПТСР уровень диссоциации был значительно выше, чем у других групп, а корреляция между диссоциацией и кластерами симптомов ПТСР были схожи с корреляциями между последними. Также важно отметить, что диссоциация может определять симптоматологию, отличную от ПТСР (данная область плохо изучена), и что может быть два (или более) подтипа острой реакции на травму, один с диссоциацией, а другой – без нее, в качестве основных признаков.
На сегодняшний день, согласно американской классификации психических расстройств DSM IV к острым стрессовым расстройствам принято относить острую стрессовую реакцию, которая имеет продолжительность порядка двух дней и само острое стрессовое расстройство, которое продолжается около четырех недель и является предшественником посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). ОСР как фактор риска ПТСР исследуется до сих пор, но при этом, достаточно мало информации о том, какие переменные предсказывают ОСР и другие острые патологические посттравматические реакции.
Острое стрессовое расстройство во многом схоже с ПТСР, но при этом различие состоит в том, что ОСР имеет более выраженные диссоциативные симптомы. Диссоциацию обозначают как нарушение восприятия окружающего мира, памяти и сознания, а также собственной идентичности. Диссоциативные (конверсионные) расстройства в данном случае характеризуются как состояния ухода от реальности. В настоящее время, перечисленные симптомы включают деперсонализацию, потерю ощущения связи с реальностью, нарушения сна, гипербдительность, а также диссоциативную амнезию и пр. [1, с. 48].
Литература
- Вельтищев Д.Ю. Острые стрессовые расстройства: факторы прогноза и профилактики затяжного течения. – М.: ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава». – https://cyberleninka.ru/article/n/ostrye-stressovye-rasstroystva-faktory-prognoza-i-profilaktiki-zatyazhnogo-techeniya/viewer.
- Bryant R.A., Creamer M, O’Donnell ML et al. A multisite study of the capacity of acute stress disorder diagnosis to predict posttraumatic stress disorder // J Clin Psychiatry, 2008
- Cardena E., Lewis-Fernandez R., Beahr D., Pakianathan I., Spiegel D. Dissociative disorders in Sourcebook for the DSM-IV, T.A. Widiger, A.J. Frances, H.A. Pincus, R. Ross, M.B. First, W.W. Davis. – Washington // Am. Psychiatr. Press, 1996. – 2 – pp. 973-1005.
- Ehlers A., Mayou R.A., Bryant B. Psychological predictors of chronic post-traumatic stress disorder after motor vehicle accidents // J. Abnorm. Psychol., – Vol. 107. – рр. 508-519
- Etzel Cardena and Eve Carlson. Departament of Psychology, Lund University, SE-221 00 Lund, Sweden; National Center for Posttraumatic Stress Disorder, Veterans Affairs Palo Alto Health Care System, Palo Alto, California 94303. Acute Stress Disorder Revisited;
- Marshall R., Spitzer R., Leibowitz M. Review and critique of the new DSM-IV diagnosis of acute stress disorder // Am. J. Psychiatry,
- Spiegel D., Classen C., Cardena E., Letter to the editor // J. Psychiatry, 2000.
- Wilson H. Mental reactions to air raids. – Lancet, 1942
Смарышева Виктория Алексеевна – кандидат психологических наук, Проректор по учебной работе АНО ВО «Восточно-Европейский институт психоанализа», г. Санкт-Петербург
e-mail:
Кузнецова Владислава Николаевна – магистрант АНО ВО «Восточно-Европейский институт психоанализа», г. Санкт-Петербург
e-mail:
Смарышева В. А., Кузнецова В.Н. Научные разработки и история исследования острого стрессового расстройства. [Электронный ресурс] // Прикладная психология и психоанализ: электрон. науч. журн. 2022. N 2. URL: http://ppip.idnk.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен